Человек может столкнуться с ситуацией, когда запись на обследование по полису ОМС откладывается или ему отказывают в выдаче направления. Эксперты разъяснили, в каких случаях действия медиков правомерны, а когда речь идет о нарушении закона, и что делать, чтобы получить положенную услугу.
Законные причины для отказа
Отказ в обследовании по полису ОМС считается правомерным в нескольких случаях. Один из них — отсутствие направления лечащего врача. Для получения сложной диагностики в плановом порядке это обязательное условие, поясняет управляющий партнер юридической компании «Орленко и партнеры» Василий Орленко.
«Пациент не может самостоятельно записаться на КТ или МРТ, хотя они предусмотрены ОМС. Для этого необходимо пройти осмотр врача, который при наличии показаний выдаст направление», — говорит он.
Еще одним основанием для отказа является отсутствие медицинских показаний.
«Обследование назначается не по желанию пациента, а строго по необходимости. Если лечащий врач не видит оснований для конкретного исследования, он может не выдать направление», — утверждает основатель бизнес-сообщества «Русяев Клуб» Илья Русяев.
При этом, если есть противопоказания к одному виду диагностики, врач должен предложить альтернативу.
«Если у пациента действительно присутствуют противопоказания, лечащий врач должен предложить другой метод обследования, который также входит в программу ОМС», — добавляет Василий Орленко.
Также отказ будет законным, если обследование не входит в программу госгарантий для конкретного случая.
«Например, скрининговые исследования без клинических показаний или сервисные опции могут оказываться только платно», — констатирует Русяев.
«Нет талонов» — незаконная причина отказа
Если направление есть, а вам отказывают в обследовании, ссылаясь на «отсутствие талонов» или «сломанное оборудование», — это прямое нарушение. Отказ по таким организационным причинам незаконен, подчеркивает Василий Орленко.
Это мнение разделяет и Илья Русяев.
«Программа госгарантий устанавливает предельные сроки ожидания для каждого вида помощи, и, если медучреждение не может обеспечить эти сроки, оно обязано организовать направление в другую организацию», — утверждает собеседник.
По словам экспертов, действующий порядок устанавливает предельные сроки ожидания. Так, плановые исследования (КТ, МРТ, рентген, маммография, УЗИ, консультация
специалиста) должны быть проведены не позднее 14 рабочих дней со дня назначения. При подозрении на онкологию или сердечно-сосудистое заболевание сроки жестче: консультация — три рабочих дня, диагностика — семь рабочих дней.
Если медучреждение не может уложиться в эти рамки, оно обязано организовать направление в другую клинику по ОМС.
Что делать пациенту: конкретные шаги
Если вы столкнулись с нарушением, эксперты советуют действовать следующим образом.
- Уточните у медицинской организации причину отказа в обследовании или длительного ожидания — она должна быть обоснована и зафиксирована.
- Обратитесь в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.
«Практика показывает, что участие страховой компании часто позволяет сократить сроки ожидания или найти альтернативный вариант обследования в рамках действующей программы. Именно для этого институт страховых представителей и был создан — чтобы пациент не оставался один на один с системой и мог получить помощь своевременно и в законном порядке», — объясняет генеральный директор СК «Ингосстрах-М» Наталья Курбатова.
Василий Орленко подтверждает: «Как правило, страховые компании оперативно связываются с медицинской организацией и объясняют последствия нарушений».
- Направьте обращение главному врачу.
«Рекомендую пойти на прием к главному врачу и предупредить о готовящихся обращениях в контролирующие органы. Очень часто после этого находятся талоны на более ранние даты», — отмечает Василий Орленко.
- Подайте жалобу. Если проблема не решается, следует обратиться в территориальный фонд ОМС вашего региона, Росздравнадзор или региональный минздрав.
Совет на экстренный случай
Если промедление с обследованием опасно для жизни или здоровья, эксперты советуют не тратить время на ожидание талона.
«Если существует явная угроза жизни, имеет смысл подумать над госпитализацией в стационар», — советует Орленко.
По его словам, экстренная и неотложная помощь, входящая в ОМС, оказывается в любом профильном государственном медучреждении независимо от наличия направления.
«Поэтому если после травмы головы вам выдали талон на КТ через неделю, но вы чувствуете ухудшение состояния, лучше немедленно ехать в приемное отделение больницы и, описывая симптомы, настаивать на госпитализации. В таком случае КТ будет проведено намного быстрее, по экстренным показаниям», — резюмирует эксперт.
Что можно получить по полису ОМС
По словам Натальи Курбатовой, программа обязательного медицинского страхования покрывает широкий спектр диагностики.
«В базовый объем входят основные лабораторные анализы, инструментальные исследования (в том числе УЗИ, рентгенография, флюорография, ЭКГ), эндоскопические исследования, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография — при наличии медицинских показаний и направления врача», — поясняет она.
При этом перечень методов диагностики по ОМС в последние годы расширяется: в программу включают современные методы визуализации и анализов, которые раньше были преимущественно платными. Это, к примеру, рентгенологические исследования с цифровой обработкой изображений, включая контрастные исследования, лабораторная диагностика расширенного уровня, включая гормональные, иммунологические и онкомаркерные исследования.
«Однако доступность таких обследований по-прежнему во многом зависит от оснащенности региона и конкретной медицинской организации», — уточняет Курбатова.
